從「沒把學生教好」談醫學教育

從「沒把學生教好」談醫學教育

(刊於{蘋果論壇}4/23/2014)

http://www.appledaily.com.tw/appledaily/bloglist/headline/836825

朱真一

4月10日起媒體，很多「沒把學生(馬英九、校長---)教好」類的報導或討論，台灣教育的問題以這種方式來「討論」，大家較注意，可能反是最好的機會。到底老師「有沒有教好」，老師跟非老師可能有很大的差別，每人的觀點看法不同，是這問題的最大癥結之一。

如何來鑑定老師有沒有教好?對中學的老師，有人會用升學率或考上名高中、名大學為成果的「標準」。評鑑商學院教得好不好，用學生畢業後的收入當成果。這些當然是很表面化的評定，最後的標準「應該」以學生對社會的貢獻為教好不好的準石。這不但很難「定量」，其實連「定性」都不簡單的問題。對社會有貢獻，用什麼當標準不同？

從事醫學教育工作有年，不管台灣或美國，幾乎沒老師會感到慚愧，自責地說自己教得不好。為何交大校長吳妍華，會主動自己先致歉沒教好？她真的自責？很多人說她更可能趁機向上級及權威表態一番，一種「御用紳士（？女）」的作為？對學生對社會都是種非常不好的典範，是否可套用她自己講的「惡質範例」？若真自責教得不好，應該辭職謝罪。

這裡來討論我較熟悉的醫學教育/醫師的養成。有次我們請一位對行醫行為很有研究的醫學教育學者來演講，他探討醫師的行醫多年，他說兩個最重要的因素是「給付制度」及訓練時的「典範（ｒole model）」，也就是身教。從好的典範可學好，也會受壞典範影響。典範的影響不一定立竿見影，可能潛移默化，歷久不衰。吳校長這次就做了不好的典範，還好她道歉了。

如何養成一位好醫師，退休前及退休後我的看法及就有些不同。退休前自以為教出好醫師。退休後自己年紀大毛病多，就醫的機會增加，陪父母親、家人及其他親友就醫，更多機會探望同濟的多病。較多機會當病人及家屬，是被治療者而不是治療者，身份不同而知道「沒把學生教好」。

退休後發現新進訓練的醫師，比較沒有信心。碰到問題，就要求專家會診，專家一會診，時間及費用都增加。我從事多年以「老師」身份參與的訓練制度是最大原因。因為健保給付主治醫師，要求主治醫師要親自診治或監督，因此我們「老師」醫師，自己決定診治而沒好好訓練學生思考，老師牽學生手太久，所以訓練出師的年輕輩醫師較沒信心，愛找專家會診。

年輕輩訓練後出師行醫，訓練時少獨立及思考，信心不足而較不「敢」決定。診治時動不動就請專家會診幫忙，或靠專家來決定。我當住院醫師時的訓練，那時較沒硬性的責任規定，我必須勤找文獻及思考，決定最好的診治，主治醫師只在旁稍幫忙而已。從前的訓練，學習較多，但是否可能因此差錯較多？

如何平衡這種主治醫師的權責及住院醫師的學習? 美國的訓練醫師的機構，及最近全國評審機構，對醫師訓練的規定，反越來越多的硬性規定，更多嚴格的制度，是否反使新訓練的醫師更沒信心，如病人一有肺炎就找胸腔科及感染科專家醫師會診，因為怕出差錯。

另一問題是怕醫療糾紛，因控告醫師案件漸多，醫師們多找專家，麻煩就較不會上身。更還有「利益衝突」的老問題，經常請別的醫師會診，就較有其他醫師請他/她會診。就是美國人很喜歡講的：”you scratch my back, I scratch your back”，大家互相抓癢。醫師們就有較多機會診治，收入增加，明顯地是因「給付制度」帶來的因素，醫療費用當然飆升。 就像一位同事跟我講他的母親臨終時的住院，主治醫師請復健科醫師會診，醫師還建議語言治療。因為是「專」家，考慮較精細或說多「管見」，要仔細深入，做更多的診治術，如上述臨終的語言治療，「專」家又更喜歡高科技及昂貴的診治術。

以上提出的幾點，不是系統化的論述，因退休後，身份觀點不同而寫出些「沒把學生教好」的感觸。