發現幽門螺旋桿菌的故事

朱真一

St. Louis 大學醫學院及Glennon大主教兒童醫院小兒科

前言

胃潰瘍世界各地包括台灣都非常普遍，是健康的大問題，人為什麼會有胃潰瘍？從前眾議紛紜，最近廿年才確定是由幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）引起。可是廿幾年前，當有人提出很好的證據，胃潰瘍可能是由細菌引起的學說時，胃腸科專家們都不相信，但是發現者鍥而不捨地追求才使人確定，發現此學說的故事很值得討論，這故事也可使大家對此疾病更了解。

因為胃有強酸，一般細菌不能生存，為何此菌可生存且引起潰瘍？更是生物學研究上非常有興趣的題材。早期文獻也早有人在死後解剖時發現潰瘍有細菌，而且也有人發現細菌量跟發炎程度有關，但是沒人可以在體外的實驗室培養細菌出來，大家只好認為大概是死後的污染，沒人再去追求，尤其1954年E. Palmer檢查一千個以上的胃潰瘍標本，他沒發現細菌，細菌引起胃潰瘍再也沒人提。

大家認為胃潰瘍不是細菌引起，過度的胃酸是病因變成金科玉律，再加上1960-70年代由精神緊張可引起病的學說盛行，胃潰瘍在城市盛行而鄉村稀少，大多數的人，認定因為緊張使胃酸分泌過多，一種精神引起身體變化（psychosomatic）的疾病。主要用食物及行為改變來治療。減少胃酸的二種藥Cimetine及Ranitidine（商標Tagamet及Zantac，中文「泰胃美」及「善胃得」）的確有效，更加強這種學說的理論。這兩種藥變成全世界賣得最多的藥之二。

細菌引起胃潰瘍說的開始

1979年在澳大利亞西部的病理學家Dr. J. Robin Warren，檢查胃潰瘍的生體標本(biopsy)，發現有很多的螺旋桿狀細菌，以後幾年又一再發現同樣的細菌在一半的胃潰瘍生體標本中。當他跟醫院的胃腸科專家講，沒人相信他，對此發現很冷淡，甚至想他是瘋人說痴話，沒人理他。

其實早幾年，1975年也有位Dr. Steer發現胃炎或胃潰瘍處有細菌，他還用電子顯微鏡找到螺旋形狀的細菌，甚至發現胃潰瘍內的白血球會吞噬此細菌。他認為這應不是細菌的污染，一定跟胃潰瘍有關不然細菌不會在白血球內，他甚至也去培養細菌，但是沒成功。

1981秋29歲的住院醫師Dr. Barry Marshall輪到胃腸科受訓，也許因為尚未有胃腸科專科訓練，比較不會有先入為主的觀念，顯然他比較開通。他說服Dr. Warren讓他先在臨床上用看看，他自己有一個病人因有胃炎及胃潰瘍的病情，他用抗生素的四環素（Tetracycline）治療二星期而有很好的效果，所以對此細菌引起胃潰瘍學說認為值得再進一步研究。

年輕醫師的執著

他們認為應該去培養此細菌。因為外表類似叫Campylobacter菌，Dr. Marshall就以此菌相同的條件來培養。一般Campylobacter菌48小時內皿會長出菌落，平常一過48小時未長就丟棄培養盤。經過一年一再地失敗了34次後，到1982年4月他有點喪志，剛好那時候復活節有連週末長達4天的休假，他把細菌培養皿放到保溫箱，暫且不管而去度假，完全不是有意要用長時間培養看看的想法。4天回來後，發現培養皿內有些細菌成長，放在顯微鏡一看，就是在生體檢驗中看到那種螺旋桿狀菌，原來這細菌需5-7天才會長。他以後系統化地研究，培養了一共一百多個從胃鏡得到的生體標本，發現此桿菌跟胃或十二指腸潰瘍的確有關。

下一步試驗，找藥可殺死培養皿內的桿菌。想起也是螺旋桿狀菌的梅毒菌用鉍（Bismuth）可殺死，果然鉍可殺死實驗室培養盤該菌。他也用含有鉍的藥Pepto-Bismol(此藥在歐美澳很普遍，有人翻成「碱式水楊酸鉍」)在臨床上使用到胃潰瘍的病人，也發現有效，可是該藥一停後，胃潰瘍又復發。他很仔細地觀察，願花時間來詳查，不能只講是誤打誤撞。他發現一位病人用鉍治療有效後，胃潰瘍並沒復發，原來這位病人用鉍治療期間，因齒齦發炎，同時吃抗生素，所以以後有了兩類藥一起並用來治療胃潰瘍的想法。

年輕醫師向權威挑戰

此故事更有意義的是Dr. Marshall的擇善固執，敢向權威挑戰的精神。當1983年初有初步結果後，他向澳洲胃腸科協會年會提出論文時，67篇中59篇被接受可以在年會中發表，但他這劃時代論文卻未被接受，顯然有地位的權威們，認為他的論文不符合當時的學說，因為跟權威專家們的想法不同，他們不能接受新觀念，拒絕論文在年會中報告。

幸而1983年9月在比利時開一國際傳染病協會的Compylobacter菌的研討會，他提出論文被接受而出席報告，得到了些回響。顯然他的報告說服了一些人，有些去參加該會議的人，回去工作的單位後，也去培養此細菌。會後Drs. Warren及Marshall他們兩人分別提出論文，在英國最有影響力的醫學雜誌Lancet發表，這兩份簡單的報告只有1,2頁而已。Dr. Warren特別在論文中指出，以前大家會在病理檢查時，忽略這細菌，因為一般的染色法看不清楚，若用銀染色法就很明顯。可是不少胃腸科專家仍懷疑他們的學說，認為證據仍不充分。

為符合Koch四定律，以身嘗試。

醫學上要證明細菌致病說必須符合下列的定律，第一在疾病處能找到細菌，第二從此病處可以在体外，在實驗室培養出純種細菌，第三這種體外實驗室培養出來的細菌必須能使動物引起一樣的病，第四細菌在動物的疾病處找到該細菌，一般稱為Koch四定律。

Dr. Marshall先用動物來試驗但沒成功，所以要證明此菌可以引起疾病，他於1984年7月以自己來證明。先用胃鏡看他的胃的確沒疾病，而胃鏡得到的生體培養也無病菌，他飲下含細菌的培養液。果然不久有各種胃炎的病癥，10天後胃鏡檢查不但看到胃炎，並且生體檢驗時，顯微鏡下也有發炎的病變，生體內的細菌也培養出同樣的細菌。他14天後開始服用鉍及抗生素，胃恢復正常而無細菌。接著澳洲另一科學家Dr. Morris，喝下細菌做同樣的實驗，也有一樣的結果，但他引起的疾病更嚴重，用抗生素及鉍治療兩個月才好。Dr. Morris則沒那麼幸運，因為胃仍有些遺留下的病變，以後曾復發，間間斷斷治療，5年後才根除。

細菌說終於得到大家的認同

1985年以後由於上述的試驗，最有影響力的胃腸科教科書，認定以前的金科玉律的精神緊張說並無根據，改認為細菌引起胃炎，也因為胃潰瘍內看到同樣的細菌，大家也同意該細菌是胃潰瘍的病因。用上述含抗生素及鉍比只用減胃酸分泌的藥更有效而且可以根除。當然以後有更多更好的藥可用來治療，基本上仍是多種共用，其中有抗生素來殺菌。

生物學上的特性

以後對此菌更多人去研究，也知道其生物特性，本以為是Campylobacter菌的一種，後來證明不一樣而改稱為Helicobacter，以後都以H. pylori簡稱之（以後此文簡稱Hp菌）。此菌在生物學上也很有意義，細菌一端有不少鞭而菌體為螺旋桿狀，因此細菌能鑽過胃的黏液而到胃黏膜。以後又發現為何此菌能在強酸胃中生存的理由，原來菌可分泌尿酸酶(urease)，可把胃中的尿素分解成氨氣（Ammonia）及二氧化碳（CO₂），兩種都是鹼性物，可中和細菌附近的胃酸，保護Hp菌在強酸環境的胃中生存。

這Hp菌還會放出各種毒素使胃細胞損害。接著一連串的變化，如白血球侵入、激素及免疫學反應等等而產生組織變化而成胃炎，以後很可能因此產生胃潰瘍。上面Drs. Marshall及Morris的自我試驗並未證實Hp菌可引起胃潰瘍，因為沒符合Koch第四定律，他只證明可引起胃炎而已。因為胃潰瘍內有許多Hp菌，只間接地證明。不但胃潰瘍，世界衛生組織還認定胃潰瘍時間更長後，可以轉成淋巴瘤及胃癌，所以把Hp菌歸為第一級的致癌病原（Carcinogen）。

Hp菌就靠因胃組織發炎滲透出來的營養生存。科學家又發現，當發炎用鉍及減酸藥治療漸好後，細菌的營養環境就不好，Hp可以變成球狀蟄伏。沒治療或一段時間後，對細菌的環境變好時，細菌又可再恢復成桿狀，對胃產生發炎現象或潰瘍復發。上述第二個自體實驗的Dr. Morris的病史就是最好的證明。

流行病學

以後更多的研究及調查，發現有此Hp菌的人很多，世界各地方約20%-90%的人有此菌。一般較不發達的地方較高，像東非洲高達90%以上的人，而已發展地區的歐美的人約只30%，有此Hp菌感染。台灣50%以上的人有，年紀越大越多。但只少數人有此Hp菌者得胃潰瘍，更少人有胃癌。歐美地區中，社會經濟較差如在鄉村或偏遠地區的人較多有Hp菌，但有胃潰瘍的人反較少。不過在歐美的調查，有Hp菌的人仍比沒有此菌的人，更多人有胃癌（六倍之多）。

更有趣的是從古代木乃伊身體上也找到有Hp菌的存在，在口腔或腸內都有。Hp的基因也完全找出，基因有不少的差異，很可能因為這種差別，因此有些菌不會致病。流行病學上，有人認為工業未發展地區的小孩早早就由口而有Hp菌感染，而且早在胃內生存，這種人反較不會有胃潰瘍。也許此菌跟人共存幾十萬年，到了「文明」社會，因環境衛生的改良，Hp菌反不會在小時候到人體內生存，長大以後才感染反倒容易引起胃炎或胃潰瘍。

由故事可以瞭解到什麼

這個故事不但讓我們瞭解胃潰瘍的原因，以及為什麼要用多種藥來治療。這個全世界最普通疾病的病因最近二十年幾來才找出來，雖然故事中有些好像是誤打誤撞而發現，但有幾個讓人學習的地方。擇善固執的耐心、勇敢地向權威的金科玉律挑戰，自己有信心最先敢嘗試飲下此菌而致病以及治療。用人來當試驗的「動物」有時有必要，臨床研究本來就要以「人」當研究對象。Drs. Warren及Marshall於2006年得諾貝爾獎，他們的貢獻更獲肯定。

其他參考及圖解

有關胃潰瘍及幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）書及文章很多。因為書難找，這裡列出網路上可找到的中英文可參考有關的文章。網站上可找到的http://opa.faseb.org/pdf/pylori.pdf，內容豐富而且相當簡潔。Scientific American在1996(2): 274:104-107有篇Bacteria Behind Ulcers，但網站上的沒有圖解，圖片須看原雜誌。假如對歷史有興趣，尤其早期細菌學的歷史，在Digestion 1998(1):1-15有非常多的資料，而且文章內有很多的人物照片。Helicobacter Foundation(基金會) 有網站http://www.helico.com。雖歷史部份不多，但有不少本文沒講的病症、診斷、治療以及其他問題，這些文章網站都附有不少圖片及更多的參考文章。

關於Hp如何分泌酵素中和酸以及胃潰瘍的形成，在中文的維基百科在幽門螺旋桿菌項下有4張圖解，雖是日文，看圖可幫忙瞭解。其他有關的網站很多，大部分講臨床上的問題。本刊幾個月前(2007年8月27-31頁)由劉志銘及林肇堂寫的〈幽門螺旋桿菌的篩檢與治療〉很簡明也很容易瞭解，可補充本文沒談的臨床上的問題。

伯嘉醫生（Dr. Peter Parker）催促美國合併台灣 (完整版登於《台灣醫界》2010年 9月, Vol.53, No.9）

朱真一    St. Louis 大學及 Glennon 樞機主教兒童醫院小兒科

前言

一偶然的機會看到美國19世紀中期，美國駐中國的外交專員（Commissioner），極力催促美國政府合併（annexation）台灣，我們從小都不知道台灣有這段歷史。更驚訝的是，那外交專員竟然是醫學宣教師出身，他曾到中國服務二十幾年。他在1855-57年催促美政府合併台灣不遺餘力。他本人的生涯就很複雜曲折，我曾在台北醫師公會會刊較詳細地討論這位醫學宣教伯駕醫生(Dr. Peter Parker；圖1)的生涯（1）。

多加探討後才發現推薦美國政府合併台灣的「計畫」其實不少，特別去尋找更多資料，這段歷史會發生當然有不少的原因及人物參與，筆者也在台北醫師公會會刊較詳細地討論這事件的背景（2），原來還稍關聯到些醫界人士。台灣醫界雖有些文章討論這位醫學宣教師，有一文在伯嘉的畫像中提到，但文中沒討論這位醫師宣教師在在這方面的角色（3）。

主張美國合併台灣的最重要人物，主要跟中國或日本有關，不曾來過台灣。台灣人都不知道這些典故，套句現代的術語，外地人要主宰台灣人的命運，不是台灣人來決定自己的命運。

此文先略述伯嘉醫生的生涯，會產生這事件的有關人士及背景，這位醫學宣教師跟台灣的關聯，他為何及如何催促美國政府合併台灣的經過，以及為何胎死腹中。自己是歷史門外漢，只是有興趣盡量找資料看，遺漏或錯誤難免，這篇只是讀書報告。讀歷史會發人深省，最後也寫些感想。

伯駕醫生的生涯（1,4）

伯嘉醫生（1804-1888）是最早到中國的第一位基督教醫學宣教師，他從未來過台灣，他是第一位到中國的醫學宣教師，他的拓荒影響其他各國的醫師前來東亞包括台灣。這裡只簡述其中有關的典故。伯駕醫生1834年畢業於耶魯大學，有神學及醫學的學位（BD,MD），1834年去中國宣教行醫，設立中國境內第一所現代醫院。對中國醫學的現代化及醫學教育居功至偉。他還是介紹外國法律到中國的開啟人物。鴉片戰爭時他離開中國，1840-42年到歐美各處演講，談傳教、中國醫療的須求及美國跟中國貿易的優點，回美時於1841結婚。

            戰爭結束後，伯嘉與新婚夫人再度前往中國。1844年他促使美國派外交專員出使中國，由於他的幫忙翻譯及協商，美國跟中國簽訂望廈條約（Treaty of Wanghsia），以後兼職外交工作。伯駕在中國首先做過幾種手術及最早使用麻醉術的醫師，約20年的行醫看過五萬三千多個病人，也教導中國人學習現代醫學。1855年回美國，又應政府請求當駐華專員，任內催促美國政府合併台灣。大部分人說他的外交工作玷污（tarnishing）他高貴的醫學宣教使命（4）。1857年8月，他被免職而且他建立的醫院又完全遭受破壞，他1857年底到回美國，從醫界退休，從此就沒再到中國去，於1888年1月10日去世。

催促美國合併台灣的背景

美國一般對台灣並不太瞭解，但都知道中國的統治微弱，台灣物產資源豐富及商務機會大。各種報導包括1854年的貝理（Admiral Mathew Perry；圖2）的報告都強調台灣地位重要，貝理曾派艦調查台灣尤其雞籠港並取得煤炭樣本做試驗，證實煤價廉物美，認為台灣是建海軍基地的好地方。

其他的報告中也類似強調「雖然名義上屬中國的一省，實際上獨立」，還認為若美國海軍來保護，居民及清國官吏會歡迎美國人來，以求安定。有些人建議付款購買，有些建議使台灣成為美國人的居留地，建立美國人社區及建立美國的海軍基地，再擴充為美國的保護地。他們建議佔據台灣時，唱高調說可增進這落後地區人民的政治權益及福利，增進人類文明，「中國必須更徹底地歐洲化」，當然宣揚基督教更是理由。

 美國人常以找船難來台，有本書就說搜救船難無成，但商業貿易倒頗有所獲（5）。1850年的確有3位英國Larpent號船員，船難後在台灣被擄變成奴工，他們於第二年逃出，由經過的英船救起到香港，引起各國關切。美國商人柰奇頓（Gideon Nye）的弟弟Thomas Nye於1849年經台灣時船難失蹤。柰奇頓因上述Larpent號船員脫難遇救，再度展開營救弟弟的運作，屢向伯駕醫生請求派人到台灣搜救。船難後歐美人士遇害更是建議佔據台灣的藉口。

不管從軍事、商業貿易、各種豐富的資源尤其煤炭糖樟腦，還有傳教等等不同的觀點，很多人主張用各種不同方式來「擁有」台灣（5-8）。從文獻中看到美國在東亞的軍事、商業及外交部門互相分享各種資訊，鼓勵推動合併台灣，譬如貝理將軍就要求軍方把有關煤炭資料給商人。不管是外交官、軍人、政治家、宣教師、商人，他們大概都有些帝國主義的思維（5-8）。

催促美國合併台灣最力的商界人士

            有的文章認為1850年代後半期，商人才是催促美國政府合併台灣最主要的原動力（7,8）。Townsend Harris來亞洲多年，通多國語文，曾鑽研各國有關台灣的著作，發現台灣的各種優越條件，1854年3月引經據典地寫了一份很長的報告給國務卿Willaim L. Marcy，他建議跟清廷「購買」台灣。1855年6月Harris被任命為美國第一任駐日總領事。

1854年因太平天國戰事，使貨品來源中斷，外商生意崩潰，台灣生活物資運往中國海岸大增，使洋商注目，外商改向台灣打主意。1854年起美商各洋行積極地派船前往探查，1855年6 月跟道台簽訂密約，以打狗猴山為基地對台貿易（圖3），獨佔南台灣與外國貿易的特權（5-8）。不久資本雄厚的英商，也要來台競爭搶商機，美商大概為自己利益，積極地奔走想繼續經商的優勢（7,8）。

雖然美商自己武裝船隻及跟地方政府有密約，也難保持其貿易的優勢，美商的商機漸失。1856-57年英國、法國跟美國都跟中國有戰事危機，美商想這是難得的好機會。他們積極地寫信給伯駕專員，把有關資料送給伯駕醫生，建議美國趁機合併台灣。努力運籌合併台灣，想也許是「一勞永逸」的機會，當然這些商人的最主要的動機仍是為貿易賺錢致富或保護既得利益（7,8）。

伯嘉對台灣早就有興趣

1855年5月伯嘉自己健康的問題，把醫院交給繼承者嘉約翰醫生（Dr. John Kerr）回美國，政府請求他當駐華專員。他來中國當專員前，在華府就跟當時的國務卿William Marcy及首任的專員Caleb Cushing等討論。國務院對其權限也有訓令，若他對中國難以應付，要採取特別行動時，必須國會的決定（5-8）。

伯嘉對台灣早就有興趣，當美國商人柰奇頓1851年再度想營救弟弟Thomas，向當時的代辦伯駕醫生請求，伯嘉後曾請海軍派艦前往台灣從事探尋，並要求美艦調查台灣情況。後因太平天國變亂，中國各地不得安寧，美艦不敷使用而暫告中止。伯嘉對1854年貝理派Macedonian號前往台灣探勘煤炭及調查也感興趣，知道台灣有廉價及好品質的煤炭（4-6）。

1855年12月31日以專員到達香港，在任不到兩年（共一年8個月）。這20個月中，合併台灣是他外交生涯的大事。在伯嘉的傳記發現，剛當專員時主要在澳門，從美國回中國去的容閎當過他的秘書（4）。筆者討論容閎多次，以前都沒看到這關聯。

伯嘉「佔據台灣」最初目的（5-8）

上面提過1844年當年，伯嘉幫忙簽訂中美望廈條約，1856年就滿12年，剛好要由轉任為專員的他負責與中國談判修約，這是他最主要的任務。伯嘉先主張「暫時」佔領台灣作為迫使中國修約的「最後手段」，而且積極採取一些行動準備。他跟英法兩國的外交官也討論過這共同的最後手段。

1856年伯嘉當專員時，兩廣總督葉明琛拒絕跟伯嘉談判修約，他北上想找其他人交涉，也順便巡視各地海岸。1856年六月初到廈門，更知道台灣的煤價廉質好貨多。當時駐廈門的領事Thomas H. Hyatt（海雅），就大力推薦爭取由台灣供給煤。伯嘉就令海雅收集台灣煤礦資料，以備將來採取行動。同時他更瞭解台灣跟中國海岸如廈門或汕頭，除煤炭外的物資貿易非常熱絡且量大。

伯嘉再北上福州及上海，跟閩浙及兩江總督交涉也沒有結果。1856年十月初返回廣東另想辦法。他找美國東印度艦隊司令奄師大郎（James Armstrong）密談，找他商量由美國佔領台灣，作為對中國要求不遂時的報復，但沒有結論。

1856年12月，英法美三國都跟中國有戰事危機，伯駕想找英法兩國一起交涉談判，建議三國各佔領中國一部份當中國交涉的籌碼，法國佔領朝鮮，英國佔據舟山群島，美國佔據台灣，做迫使中國同意談判的最後手段，一直到得到滿意的結果。他會建議美國佔據台灣，當然因為他認為台灣對美國利益最大。

對柰奇頓的信的反應

1857年2月，伯駕接到以前提到過柰奇頓寫給他的信，柰奇頓不但請伯駕及奄師大郎司令注意台灣的船難問題，尤其他弟弟失蹤處的台灣東南地區，還建議美國應為人道及商業利益佔領台灣，把台灣當殖民地。在信中說他願意聯合志同道合的美國人員，從事殖民地化的工作。他指出美國最適當做這種工作，應該不會受到其他國家的反對。

伯駕當天就很熱心地回復柰奇頓，很贊同他信中的論點。說美國政府會參考並明智地考慮，會採取任何合理合法的辦法，並要求柰奇頓繼續提供他更多台灣的各種包括居民、產業、礦業及農產品的資料。柰奇頓提供的資料外，還要求他從前的伙伴魯濱內（William Robinet），送更多資料去。伯駕除了轉送外，還特別為美國商人說項請聯邦政府多加考慮，迅速採取行動。

伯嘉唯恐美國政府不能及時採取行動，因為其他國家也密切注意中，於是去信當時駐香港的奄師大郎司令要求他去澳門相會密談。兩人對台灣的措施意見相同，台灣對美國尤其有價值。但美國在東方的兵力不足，可能無法適應緊急事變。

對魯濱內報告的反應

三月初當伯嘉接到魯濱內接連更詳盡的報告，不但有關台灣的資源、輸出品貿易現狀及將來的可能性，還有跟台灣府道台的簽約及得到特權的經過。魯濱內把台灣的種種優點，一再說值得美國在此建立殖民地，不然或可由政府支持美國公民在台灣建立一個獨立的政府。

由美國公民在台建立獨立的政府，目前看來不能想像。魯濱內的確提出而其說法包括下列各點：1. 促進人道、宗教及文明的進展，2. 可保障歐美船難人員不至受殘害，3. 供應台灣物產到世界，4.受中國壓榨的土著接受文明及基督教。還說此一角落跟歐洲政治無關，美國若佔據台灣，歐洲船隻仍可停泊港口得到補給，又可獲安全保障分沾利益，所以歐洲列強不會反對。

伯嘉非常讚賞魯濱內的報告及文件，不但全部轉呈國務院外，特別還附加文章指出魯濱內的寫法是真正美國觀點，確實可靠。一再地重複地強調台灣是最有價值的島嶼，認定台灣不可能永久是清廷的一部份。更陳述英國已擁有世界各地不少殖民地及香港，美國取得台灣是均衡勢力的大原則，英國不至於反對。認為中英關係正糾纏不清下，英國駐華官員無暇採取行動。顯然伯嘉變成主張佔據台灣為殖民地，不再只是當最後手段的暫時性佔據，可能受這兩位商人的影響（8）。

英國反應

只不過十天（3月20日）英國的駐香港司令Admiral Michael Seymour去訪問魯濱內要求資料，並要求英國海軍軍官去台灣美商居留地駐紮觀察。伯嘉才知道英國對台灣也有企圖，他向英國駐華公使John Rowring抗議。伯嘉認為美國有權要求取得台灣的優先權。因為美商跟中國官員簽訂過契約，在台灣有居留地，以及上面談過的美國國旗在中國飄揚一年。

很有意思地，書上說Rowring只是幽默地及諷刺性地答覆英國沒企圖（6），而且支持美商得到合法的保障，其實暗示美商作法不合法。有的英文文獻還列出一些人的評論，認為Rowring拿伯嘉的台灣野心開玩笑（5），伯嘉自己反認為抗議適時及明智，得意向國務院報告時，仍樂觀做一結論，認為美國日後可以合法地佔領台灣，不致受到英國的反對（5,6）。看來伯嘉相當天真。

其實英國早就注意到台灣的重要性，譬如英國軍事及外交對台灣的煤炭早就觀察及收集資料，有本書有好幾頁談英國觀察台灣煤炭的情況（5）。英國早就知道伯嘉的企圖，中文那本只談美中關係，沒詳談英國的其他運作。英文的文獻就說Rowring除回答伯嘉外，他還有不少其他的動作（7,8），譬如聯絡英國海軍去台灣搜尋，Rowring及英商出鉅款懸賞任何人能從台灣帶回來還生存的船難歐美人，他也一樣寫報告通知英國政府伯嘉的台灣野心（7,8）。

華府及其他反應

奄師大郎司令，也擬定一軍事活動計畫來配合上述的「計畫」。派John D. Simms以搜救失事船員為主要理由，到美商的居留地，長駐打狗來造成美國已在台灣建立軍事基地的事實，美國國旗、軍旗在打狗港埠飄揚，達七月餘，同時也展開調查工作當以後的資料（5,6）。

從建議以暫時佔據台灣迫使中國修約的手段，漸變成永久佔據台灣為殖民地的計畫，Cushing甚至連貝理都不贊成伯嘉的計畫。伯嘉寫的報告，又沒及時送達華府，美國的總統又要換人。整個建議看來國會也不會同意，建議未被採納及付諸實施，無法詳細討論華府的決策過程。新總統就任後，他被免職，1857年8月7日才接到移交的命令，他只好回國了。

後來美商經營不善，在台灣的商務漸失，原因可能不少，大概魯濱內已經得到最大的利益，繼續下去沒好處，跟台灣官員不合法有專利的密約漸多困難，美國政府對台灣合併沒興趣，1857年夏天後美商漸退出而停止跟台灣的貿易（5-8）。以後由英商取代，魯濱內更不是有信用的商人，陸續退出台灣市場，而於1858年起，幾乎全由英商接手（圖4,5）（5-9）。

結語

大部分人說他的外交工作玷污（tarnishing）他的醫學宣教使命，尤其他最後任駐中國的外交專員的工作最令人質疑，他變成像是好戰的帝國主義者（7,8）。書或不少的文章說他對美國國內的政治行清不熟悉，他1842年後只在美國住不到一年。最少看到兩文說他其實被商人「綁架」（a captive of the mercantile establishment）（7,8）有一文說看他的日記，對傳教的熱誠，更深信是受商人擺佈（8）。

宣教師跟西方帝國主義的關係常被人提到互有關聯，伯嘉就是最常被人提到這類宣教師的代表。傳教師常被說成帝國主義的先聲（frontrunner），美國在亞洲沒有過殖民地（菲律賓只是託管），從討論伯嘉醫生的生涯，他的帝國主義思想濃厚。不過也有不少文章說兩者不必互相有關，以明末的天主教到中國為例。

商人固然為了財富，積極建議合併台灣，建議合併台灣者其實很類似，不管是外交官、軍人、政治家、宣教師、商人，正如一文章指出，都一樣唱高調有人道主義「使命」。最終的原因在於他們的「種族（族群）優越感（ethnocentric conception）」(8)。想到台灣人的命運，被種族（族群）優越感的人來控制，就是150年後，仍令人感傷。

台灣資源豐富，物產多，人民勤勞純樸，更是各列強的一大肥肉，再加上中國國內及統治台灣的腐敗、無能及傲慢，給列強更多各種想佔據台灣的理由（2-8）。讀到的書或文章說這些建議中，不少的建議提到，台灣終究會被歐洲列強當作殖民地，勸清廷不如趁早賣給美國較合算。雖然不是歐洲列強，35年後，台灣還是割讓給日本。台灣人應該銘記歷史的教訓。

《醫學故事》--從故事瞭解醫學及促進健康

茶與糖尿病   

朱真一   St. Louis 及Glennon 樞機主教兒童醫院小兒科

前言

在本欄去年4月號，討論咖啡與糖尿病的關係後，常被人問茶又怎麼樣？喝茶是否跟咖啡一樣可減少糖尿病嗎？茶是台灣最普遍及長期飲用的飲料。茶對健康影響的報告很多，有不少專書寫茶跟身體機能、健康、醫療效果等的關係。最多提到的有抗癌或防癌，防老化尤其對減少Parkinson病、Alzheimer病及一般神經功能減退，減少心臟血管疾病，調整血脂代謝，增強免疫功能甚至減少微生物感染，腎臟病防治，抗肥胖及糖尿病等。

雖然大部分認為茶，尤其綠茶對健康好，不過這問題很複雜，只談跟糖尿病的關聯而已，仍沒有確定性的結論。大部分的研究對喝咖啡有減少糖尿病的效果，但是茶跟糖尿病關係還很混亂、複雜及沒有定論。茶的研究沒有定論的原因很多，其中之一在茶的種類及喝茶方式的變數太多，比咖啡多得多。

本欄一再地講糖尿病在世界各地最近已變成大災難，台灣不論哪個族群，糖尿病都很普遍及嚴重。飲料跟糖尿病淵源多且有因果關係，值得以後多多探討。有些飲料可能會減少糖尿病更要報導，上次報導過咖啡，我曾寫過一篇較學術性茶跟糖尿病的綜說論文，登於《當代醫學》（2007; 34:578）。這裡再補充最近幾年的文獻，通俗化地來討論茶跟糖尿病的關聯。

不同類茶的製造

　　茶的製作法比咖啡複雜且變數較多。簡單來說，一般而言有紅茶（外國稱black tea）、烏龍茶及綠茶之分。最少在國外也有立即飲用（instant tea）的茶粉（茶精），國人喝茶大部分用茶葉（未切碎），但歐美都用切碎茶葉包來泡製。不管用立即或茶葉包，國外也有低咖啡因（caffeine）的茶葉包及茶粉。紅茶製造過程經過發酵(fermentation)，綠茶的製造沒有發酵的步驟，烏龍茶該只是籠統的稱呼，發酵程度在紅、綠茶之間。此處雖說發酵，但不同於醬油、臭豆腐靠微生物來發酵，有人認為也許更該稱為氧化(oxidation)。

製作綠茶時要加熱或用蒸氣來破壞茶葉中的酵素使其不能氧化，即所謂的「殺青」。茶中的咖啡因不會因發酵或製造方法不同而破壞，但其他化合物則會有相當的改變。歐美絕大部分的人飲用紅茶，近年來綠茶則漸漸增加中，日本大部分飲用綠茶，台灣及中國則以烏龍茶及綠茶較普遍。

不同類茶成分的異同

綠茶的成分主要是茶多酚（tea polyphenol）尤其是catechins，Catechins可佔綠茶的乾燥重量的30%。Catechins在氧化/發酵過程中增加thearubigins及theaflavins，這些是catechins 的聚合(polymerization)化合物，因此catechins量會減少。烏龍茶則因氧化/發酵程度不同，上面提到的化合物在綠茶及紅茶之間。看過一文提到台灣的烏龍茶的氧化/發酵過程較少，中國過程較多。去問茶專家，他們說這種說法不可靠，不是中國台灣之不同，同一地區不同的工廠製品的差別就相當大。三種茶都有3-6%的咖啡因，綠茶的catechins最多，不同種類的catechins中，最多的是epigallpcatechins gallate（簡稱EGCG），佔catechins之65%。

茶與糖尿病關係的混亂

茶與糖尿病的關係，仍可說結果相當混亂，有時有完全相反的結果。這裡用三種不同的研究方式來說明，三種分別為（一）流行病學也就是人口的調查，（二）用茶或茶的成分來輔助治療糖尿或正常人的身體試驗，（三）實驗室的研究。

因減輕體重間接地也會減少糖尿病，所以減輕體重的成效（抗肥胖）的部分也會略為一提。這裡討論的糠尿病，只限談第二類型糖尿病。

茶與糖尿病的流行病學研究

　　茶跟糖尿病的關係跟咖啡的報導不同，不同調查的結果差別較多。歐美幾篇人數相當多的Women Health Study, National Health Nutrition Examination Survey，還有European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition都說喝茶可降低糖尿病。其他幾個較小的調查包括新加玻的華人調查，也有類似的結果。有些效果跟喝的量成比例，尤其年紀較年輕者。

另外兩篇調查人數也很多，繼續追蹤較久的美國Nurse Heath及Heath Professional Follow-up，美國飲茶多的男人及女人都沒有減低糖尿病的趨勢，另一荷蘭調查也一樣。有些報告說一般的茶，有減輕糖尿病率的趨勢而已，沒統計學上的意義，有些跟體重減輕有關。歐美的調查應主要是用紅茶。

綠茶在歐美人中少用，綠茶在日本是最主要的飲料，日本人數很多的流行病學調查研究（Ann Intern Med 2006;144:554-562），17413人5年後的再調查，發現多喝綠茶跟咖啡有一樣可減低糖尿病的效果，紅茶及烏龍茶則沒有，而且男女有差別。雖然統計學上沒有意義，女人多喝紅茶及烏龍茶者，有減少糖尿病的趨勢，男人反略增加。

這報導顯然引起不少人的興趣，有不少研究者寫信去該雜誌解釋可能的原因以及不同的茶為何有不同的結果。另一日本流行病學調查發現，常飲用茶者，血糖雖未減低，但若用口服葡萄糖耐力做實驗，多喝茶者較正常些。

在流行病學的研究主要談預防性的關聯，上面雖說綠茶較好，但也有說紅茶才有，綠茶沒有效果的報導。不少研究的結果互相抵觸，最近有篇用綜合分析（meta-analysis）9 篇大型研究，每天少於1杯、1-3杯、大於4杯來比較，那文章的結論是一天喝4杯以上者，「可能」有降低糖尿病的機會。

用茶或茶成分輔助治療糖尿病或人體試驗

茶用到治療糖尿病病人也有不同的結果，在2003年有一日本人寫的研究報告，用烏龍茶給台灣20位糖尿病治療中的病人飲用。病人每天喝150西西（ml）烏龍茶或水，30天後喝烏龍茶者血糖明顥地減少（從229→162mg/dl），但喝水者沒有明顯變化（從208→232 mg/dl）。2007年後有好幾篇，有的用紅茶有的用綠茶，也有類似的好結果。

其他有好幾篇的研究則沒有效果，一韓國人的研究血糖或胰島素（insulin;

或稱因素林）阻力或血脂肪都沒變化。另一日本研究用大量的綠茶，對血糖、醣化血紅素（HbA₁C）、胰島素阻力都沒有變化。其他人用紅茶或綠茶的抽取物，或再度嘗試烏龍茶，對糖尿病患的研究也沒有效果。

最近有人用烏龍茶甚至再加上更多的catechins等的茶多酚，很嚴格地控制食物來減少變數。5天後，實驗室檢驗如空腹血糖量及血胰島素量，以及吃食物後的葡萄糖耐力及其他代謝功能試驗，烏龍茶對沒糖尿病的健康成年男人的葡萄糖代謝沒影響。

生物學上茶與糖尿病及葡萄糖代謝的研究

高永旭教授最近寫了篇〈茶、體重與糖尿病〉的綜合報告（Mol Nuti. Food Res. 2006; 50:188-210），對茶的糖尿病關係也寫了不少，但主要是談動物、細胞學及分子生物學的機轉，他的論文文獻很詳盡，有興趣請看該文。

　　到底茶有何成份有可能降低向糖或治療糖尿病？給老鼠EGCG或喝綠茶可使血糖降低，用EGCG治療用各種方法引起動物的試驗性糖尿病，血糖可降低，而且糖尿病的併發症如眼網膜、腎及神經系統各種病變降低，也有使白內障的機會減少。老鼠遺傳性而非藥物引起的糖尿病，綠茶也有一樣的作用使其血糖及併發症減少。

到底是什麼機轉使血糖降低？在實驗室可用細胞或酵素機能研究其機轉，一般而言，EGCG或綠茶對動物的糖尿病有減輕的作用，有許多不同的機轉可以解釋，圖3只是要說明其可能機轉的複雜性，有那麼多的可能性，而且又互相可以影響其他機轉，變數一多就不好控制，怪不得難確定哪個機轉最重要，人體試驗及流行病學調查難有定論。

茶與體重　　

若對一般人或肥胖者，減輕體重可減低糖尿病的盛行率，人的流行病學的調查研究又如何？成大家醫科幾年前有一流行病學的調查。他們發現喝茶跟身體體積指數（Body Mass Index，BMI）沒有關係，但體內的脂肪量、腰圍、臀圍隨喝茶的時間(年數)漸減，喝得越久越有好處。另一日本人研究每天喝茶含690mg或只含22mg的 catechins，12星期後，體重（BMI）、腰圍、人體脂肪量、皮質厚度等等，喝含有較多catechins的茶者，降低得多些。可是這研究的實驗室數據如血的全膽固醇、血糖都沒降低。荷蘭另一研究把肥胖者用極低能量食物減肥後，發現綠茶並不能維持其減低的體重。

還有不少流行病學研究有跟上述的結果不同，常喝多茶者，膽固醇量或不好的低密度脂肪蛋白及三甘油脂降低甚至好的高密度度脂肪蛋白增加，但跟體重無甚變化。很多研究都是相當短期，不容易證實與體重的關係。茶的抽取物可能抑制糖的吸收，說明茶對糖尿病及肥胖可能有好處，可是有些研究有不同的結論。

其他考慮因素

茶最少有幾千年飲用的歷史，沒有特別對糖尿病有壞效果的報導，但茶中有咖啡因，人飲純咖啡因時，會有暫時性血糖及血壓增高，但不是用茶中的咖啡因來做的研究，也不是長期性的結果。咖啡也有咖啡因，但長期飲用對糖尿病甚至高血壓反有減輕的作用。

東京都公共衛生研究所的報告指出中國進口的茶含有DDT殺蟲劑，另有文獻說，血中的DDT跟糖尿病的盛行率成正比。所以研究茶時，應考慮有可能不是茶本身的問題，茶有否殺蟲劑也應該是公共衛生的重要課題。

結語

以上的討論，茶跟糖尿病的研究，臨床或流行病學不易有確定的結論，可能因為茶的製造法，因氧化/發酵程度不同，泡茶法、泡茶的水溫度等的不同，飲茶者飲用的有效化合物可能差別很大。實驗室的研究，動物實驗較能控制各種不同的因素，一般而言對糖尿病減輕及預防有較好效果的論文較多。

大略而言，除了極少的研究報告外，沒有特別對身體不好或壞的效果，大多數認為對健康有益處，對糖尿病尤其動物的試驗有好處。台灣飲用茶的人很多，茶跟糖尿病的臨床或流行病學的研究不多，將來應該會有更多的研究發表。台灣對茶的實驗室研究很有成就，蕭水銀及林仁混教授最近有篇綜說論文在《當代醫學》（2011；38：477）發表。順便一提，那篇文章中列茶多酚十項保健功效的表中，沒列糖尿病及醣代謝。