從故事瞭解醫學促進健康--
糖尿病的故事

朱真一   

St. Louis大學及Glennon 樞機主教兒童醫院小兒科          

〈前 言〉

從網路搜尋可找到或email有人送來很多有關健康的信息，有的是非常確定有用的報導，有的仍未確定，有些是道聽塗說，有些自稱古傳秘方或自己體驗結果，更有些廣告。不少固然有利健康，但也看到不少有害健康的資訊在網路散佈。
醫學愈來愈複雜，不但民眾不能瞭解，有時還有無所適從之感。連醫師們對不是自己專門的領域的醫學，也漸不知道什麼是最好最正確的知識。要瞭解複雜的醫學固然難，如何使大家嘗試去瞭解可能更難。
最近從學術醫學的工作單位退休後，開始閱讀更多其他非自己本行醫學有關的書籍，可以說重新發現不少以前不知道的醫學知識，有些非常有趣。因為不是我的專門，有的已成歷史性的東西，可是這些經典的故事，我認為這些故事對瞭解醫學、疾病預防或治療、促進健康會有裨益。
最近常跟非醫界民眾談醫學健康問題，發覺用講故事方式最有效。大家不覺得枯燥，因為有趣會注意聽，若用PowerPoint加上圖片更受歡迎。這一系列就想用以故事性方式來寫醫界有關的知識，圖片自己無法製作，若要得到其他圖解創造者或出版者的轉載非常困難。在此新的E時代，也許可並用網路的資料，尋找資料過程看到好的圖解時，在文章中寫出，讀者自己可去尋找參考，可彌補無圖解的缺憾。當然也會留下幾個可後續尋找更多資訊的參考文獻。
另外，想寫此經典故事，因為大家會瞭解醫學進展是靠很多人持久的努力。文中提到的關鍵人物如何會成功地發現這些新里程碑，他們的精密觀察力、擇善固執的努力，敢冒天下之不諱去追求。不少是誤打誤撞的意外發現，甚至是錯誤或失敗的經驗中找到新天地。從這些人物以及他們經驗更可學習。
因為不少不是自己專門的領域，若有錯誤時希望有人來信糾正。後在此專欄內會寫出此醫學的不少突破，一些大家最需要瞭解疾病的來龍去脈等等。譬如為何糖尿病會飆升、發現胃潰瘍的幽門螺旋桿菌(H. Pylori)的經過、如何發現肝炎病毒、Penicillin（盤尼西林）及其他藥物的意外發現、人體內好細菌等等。
用講故事而不用一般談疾病或醫學常識分章節的談病因、徵候、診斷、治療、預後或其他正統陳述方式。此欄表達方式或寫法當然會想要改進，假如有何不妥或有更好方式也請來信提供。總希望有更好的方法達到想傳達的訊息。

糖尿病的故事

1) 糖尿病的飆升

糖尿病一向被忽視，因為醫界、公共衛生界、政府甚至媒體最重視癌症、心臟血管病。最近廿年來，癌症、心臟病及中風等死亡率已漸漸減少，糖尿病反節節升高。糖尿病已成為世界最大的流行病，更可說是二十一世紀的大浩劫。台灣已是糖尿病高盛行區，可說是糖尿病的大國，目前台灣的糖尿病患者已超過100 萬人，名列死因的第4位(1960年代初期是第29位)，而且糖尿病跟名列死因前矛的腦血管心臟病、腎臟病及高血壓病都有密切關係。幸而很多人的糖尿病是可以預防或延遲其發生，下面的故事可以幫忙瞭解，為什麼會飆升。
這裡討論的是針對成人型的第二類糖尿病，這些有關糖尿病的故事，很有趣外也關聯到族群的歷史與文化以及最近生活方式的改變。早期的糖尿病沒有明顯的病症，最糟糕的是不少人在併發症或相當嚴重時才診斷出來。希望看故事之餘，大家有所警惕，我最要強調是早早思考預防及早期診斷。

諾魯國的浩劫
諾魯（Nauru）是太平洋赤道附近一小島國，面積只有21.3平方公里，人口約12,000人左右。這迷你小國在台灣媒體出盡鋒頭，因為跟台灣斷交又復交，風風雨雨。歐洲人十八世紀末才發現這小島，以後歷經歐、澳各國的佔領或託管。俗稱愉快（Pleasant）島，應是人間的天堂。島民是從附近各島遷移過去，本是土瘠民貧，不時有飢荒。以前島民的傳統，以農業及打漁為生，須辛勤工作，刻苦耐勞方能溫飽的生活方式。
歐洲人佔領後，槍械及酒被引進小島，因此1878年起有10年的內戰，那時人口主要因飢荒而激減。二次大戰期間日本佔領該島，把島上壯丁約1200人運往Caroline島去當奴工，只配給每天半磅的南瓜當食物而，不到幾年，463人主要因飢餓死亡，生存者戰後又被送回Nauru島。

因該島有優良豐富的磷礦，歐、澳洲的公司採大量磷礦運往其他地方當肥料。當1968年Nauru獨立後，這些公司付給該島的權利金高達每人每年＄22,000美金，使該島成為全世界收入最富有的人民之一。島民的生活大為改變，島民完全放棄農業及漁業。食物改由外地全盤輸入，改吃西方輸入的食物，更因為有錢，改由其他窮島的「外勞」頂替要勞力的工作。再加上汽車石油源源進口，區區小島盛行以各種機車及汽車代步。
該地的歐洲人醫師，1925及1934年才診斷出頭兩個糖尿病的病人，1952年以前仍甚少人有糖尿病。以後糖尿病患急速地增加，糖尿病變成該國死亡率最高的疾病。全國成人中40%以上有糖尿病，55歲以上三分之二有糖尿病，很少人活過七十歲，該國也成為全太平洋島國中，最肥胖血壓最高的國家。磷礦帶來改變，不是諾魯國的幸運，反是一大浩劫。

節儉基因
早在1962年James Neel就提出「節儉基因（Thrift ｇenes）」的觀念來解釋那時愈來愈多的糖尿病。我們的祖先在各種險惡環境下求生存，靠打獵及收集可食用的東西，後來發展農業求生存，仍是千辛萬苦，經常有餓肚子的時候。食物較多時，過量食物的能量有效地存於脂肪中，體重增加。當飢餓時，儲存的能量就能好好地來利用以避免死亡。所謂多節儉基因者，就更能有效地儲存過量的能量，較易肥胖起些。一旦飢荒來臨，這些多節儉基因者，也就是較肥胖者較易生存。可說是一種自然選擇，飢荒選擇了多節儉基因者，淘汰了少此基因者，所以歷史上愈多飢荒的國家或族群，愈多人多節儉基因。
這種多節儉基因者到最近幾十年的富裕社會，三餐都過量，因多此基因者，仍儲存較多的能量為脂肪。不像從前祖先雖儲存多些能量而稍肥胖些，但仍須辛勤勞動，所以極端肥胖或有糖尿病的現象就極少。目前的社會，不必辛勤勞動工作，一般活動又以車代步，過多的能量不能消受，於是漸漸多肥胖者及糖尿病的問題。
太平洋諸島人民，一般而言有節儉基因者應較多。島民的祖先以跳島方式散佈各地。順便一提，不少人認為他們的祖先來自台灣，像Nature在2000年，Dr. Diamond就有篇文章「Taiwan’s gift to the world」說台灣原住民如何散佈到太平洋以及印度洋諸島，這就是台灣給世界最好的禮物。有人不贊同此說，認為是從中南半島當起點。無論如何，祖先們航行中及剛到達各島以及以後的艱難，更淘汰了很多少節儉基因者。諾魯國有更一步的自然選擇，十年內戰以及當日軍奴工死亡者不少，比別島淘汰掉更多少節儉基因者，又因為磷礦權利金帶來的富裕社會環境，島民不須勞動又以機車代步而不運動。吃西方多糖及多脂肪的精製食物，多節儉基因者更不能消受，使諾魯國成為全世界上最多糖尿病的國家，基因的選擇與環境都是原因。

Pima印地安人的危機
美國的Pima印地安人是全世界最高糖尿病盛行率的族群，美國醫界及公共衛生界研究糖尿病最徹底的族群。糖尿病在30-69歲之間成人，高達50％之多。美國的印地安人糖尿病較高，為什麼美國Pima印地安人高得那麼多？住在墨西哥的Pima人則不一樣，糖尿病少得多，兩地相差很大，雖是一樣的族群，歷史及生活方式不一樣。
Pima這一族散佈到今美國Arizona州及墨西哥北部一帶。墨美戰爭（1846 -48）以後同族人有些散住在墨西哥。Pima族19世紀前主要以農業為主，開運河灌溉農田。當美國往西擴展時，尤其加州19世紀中末期的黃金潮，美國Pima族人常用農產品跟美國邊防軍或路過的旅人交換工具或武器，是美邊防軍食糧的主要來源之一。

19世紀下半期後，白人漸漸往西移民，1871年以後Pima人用來灌溉的河水，被河上流新移民來的白人截走，水源減少農產品不足，以後30年的Pima人經常有飢荒而人口大減。1900年美國政府介入，Pima族人大部分改住保護區內，不再從事農耕很少需要勞動，完全脫離傳統的生活方式，吃西式食物，很快地體重增加，糖尿病人更是激增。
墨西哥Mycoba的地方住另一小批Pima族人，他們仍過傳統的生活方式，住在偏僻地區，在二十世紀後半期仍無電，也沒自來水，需辛勤勞動才能溫飽。他們仍用牛犁田，到河邊洗衣服。墨西哥Pima女人平均比美國同族女人少30公斤矮5公分，男人則少20公斤矮6公分。糖尿病在墨西哥是女人11％，而男人6％，但美國同年紀的是近50％。
美國Pima印地安人跟諾魯人一樣，最近百多年來有更進一步的自然選擇，因1870到1900年的飢荒，多節儉基因者被選擇性地留下來，少此基因者因食物不足，因飢饉死亡而被淘汰掉。最近發現Pima族也較多人有幾種基因變異體，這些變異體較易引起第二類型的糖尿病。同一族源的墨西哥Pima人沒有類似的飢荒，少點自然淘汰的現象。再加上生活方式尤其西方食物及少勞動引起美墨兩地糖尿病盛行率的差別。美國Pima族人的膽固醇也高得多，且有高的心臟血管病，這些心臟病死亡者大都有糖尿病。其他糖尿病的併發症如的白內障，視網膜病變，腎臟病變，感染病（如肺結核）等都是美國人族群中最多的。
世界各地的比較
全世界以前較窮的發展中國家，很多變成糖尿病的高危險群，只是程度有些不同。將各地各族群的盛行率盡量標準化後，可以看得出各地的糖尿病率不同，比較後發現糖尿病下列的現象：
（一）世界各地糖尿病都急速增加中，尤其是發展中的國家。（二）各地城市過西化生活方式這比鄉村過傳統生活者多得多地。
（三）歐洲白人以及其後裔比其他族群少。
（四）同一族群移民到海外的比仍居留於本地者高。如美國澳洲白人比歐洲白人多，新加坡及模利西斯的華人比中國本地人多，移民非洲、新加坡、模里西斯及斐濟群島的印度人比印度國內高得多。
（五）亞洲各國除了仍住於鄉村過傳統生活的居民外，只要西式生活較濃厚的地方，不論是以色列人、阿拉伯人、日本人、中國人、韓國人、台灣人以及南亞的印度人、都是糖尿病的高危險群，亞洲以後將是全世界糖尿病患最多的地區。（六）其他的族群如黑人、太平洋群島島民，中南美洲的印地安人除非仍過傳統生活方式，一旦過西化生活方式，不論那個地方全都有高的糖尿病盛行率。
基本上除了歐洲白人的成人只有２－３％有糖尿病外，其他地方都有較高的盛行率。發展中的國家中，一旦經濟發展，人民有足夠或過份的食物，加上不必勞動，有安逸的生活，若再加上車輛的大量使用，不運動的休閒文化，各地糖尿病都節節高昇。

歐洲白人的糖尿病較少及移民的因素

歐洲的白人，是全世界最少的糖尿病盛行率的族群，在美國也以來自歐洲的白人最少。歐洲白人是西化生活方式始作俑者，生活最富裕的國家，為什麼反糖尿病最少？歐洲並不是沒有飢荒過，但最近幾世紀，沒有大飢荒。因為灌溉很普遍，政府有效地介入，把過剩食物從充足區有效地送到飢饉區，因為食糧種類的多元化，不會因單一食物失敗造成飢荒而且。
另一可能的原因，因為以前無法治療糖尿病，當歐洲人因富裕引起的糖尿病人會提早死亡，反使多節儉基因者，在自然選擇下被淘汰掉。所以同樣的生活方式及食物下，比其他族群較不會得糖尿病。從本國移民到外地者比較貧窮，也經歷過較多飢饉機會，多節儉基因者會比較多，新移民剛到時又在險惡的環境下求生存，所以移民本身就是一種自然選擇。

故事中學習到什麼
我們從故事中可瞭解台灣人是糖尿病的高危險群，我們已無法回歸到傳統的生活方式，不必勞動但我們可用運動來取代，少吃現代的已精緻的食物，多吃祖先的粗食，更不要多吃而超重，更要早早想到預防及診斷。